Allegato D

DICHIARAZIONE DI DISPONIBILITÀ DEL PERSONALE DOCENTE E/O ATA PER LA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI AD ALUNNI IN ORARIO SCOLASTICO 

Il sottoscritto______________________________ , insegnante/addetto del personale ATA dell'Itsos Albe Steiner di Milano (MI), classe____________ (per il personale docente), nato a __________________________ il___________________________________ residente a ____________________Via _________________________n.________ Tel. ___________________
In relazione alla richiesta di somministrazione del/i seguente/i farmaci - dispositivo - presidio ___________________________effettuata da genitore/tutore: SIG._____________________ SIG.RA________________________di (COGNOME E NOME ALUNNO)_______________________ Frequentante la scuola__________________________sez./classe_________ Per (indicare la patologia)___________________________________________ 

DICHIARA
la propria disponibilità a somministrare, come da domanda della famiglia e da certificato medico, in orario scolastico, nella consapevolezza che il caso in questione rientra fra quelli previsti e che la somministrazione di tali farmaci è ritenuta indispensabile affinché lo/la studente/ssa possa frequentare la scuola. La Famiglia/esercente di responsabilità genitoriale solleva lo scrivente da qualsiasi responsabilità derivante dalle modalità di somministrazione degli stessi. 

Milano,	Firma