ALLEGATO C/1

VERBALE PER CONSEGNA MEDICINALE SALVAVITA
Lo/la Studente/ssa maggiorenne ...........................................................................................................................
frequentante la classe …............ della scuola …....................................................................................
oppure
Il genitore / tutore dello studente/ssa ................................................................................................................. frequentante la classe …............ della scuola …....................................................................................
In data …...................... alle ore ….............consegna al seguente personale scolastico …………………………………….  un flacone nuovo ed integro del medicinale:
…............................................................................................................................................................................................  da somministrare allo/a studente/studentessa minorenne ( a se stesso, se lo studente è maggiorenne) ogni giorno alle ore …...................................................................................oppure  in caso di ….................................................................................................................
nella dose …............................................................................................................................................................................................
come da certificazione medica consegnata in ufficio didattica.
Il genitore/tutore/studente maggiorenne autorizza il seguente personale della scuola …...………………………... a somministrare il farmaco e solleva lo stesso personale da ogni responsabilità derivante dalla somministrazione del farmaco stesso.
La famiglia è sempre disponibile e prontamente rintracciabile ai seguenti numeri telefonici:
…............................................................................................................................................................................................
Il genitore/tutore/studente maggiorenne provvederà a rifornire la scuola di una nuova confezione integra, ogni qual volta il medicinale sarà terminato, inoltre comunicherà immediatamente ogni eventuale variazione di trattamento.
Milano , lì ….........................
IL GENITORE / TUTORE / STUDENTE MAGGIORENNE	Il PERSONALE SCOLASTICO