ALLEGATO B

Al Dirigente Scolastico
IIS ALBE e LICA STEINER
Via San Dionigi, 36 - 20139 MILANO

Oggetto: Somministrazione di farmaci a scuola - Richiesta

Il/La sottoscritto/a …………………..……….……………………………………………………………….……….., 
nato/a a …………………………..………….……………….…………………, il ………………………………….., 
residente in  ………………………..………….…………….…………………………………….., CAP …………… 
Via …………………………………………….…………….………………………………………., N. ……………… 
Recapito telefonico ………………………..….., e-mail .…………………………………………………………….,

Il/La sottoscritto/a …………………..……….……………………………………………………………….……….., 
nato/a a …………………………..………….……………….…………………, il ………………………………….., 
residente in  ………………………..………….…………….…………………………………….., CAP …………… 
Via …………………………………………….…………….………………………………………., N. ……………… 
Recapito telefonico ………………………..….., e-mail .…………………………………………………………….,

in qualità di:  
[   ] GENITORI  
[   ]  TUTORI    
[   ]  ALTRO ……………………………………………

dell’alunno/a minorenne …………………………………………………………………………………………………
frequentante la scuola Sec. di II grado   ………………………………………………………………………………
classe …………….  sez. ……………. 
CHIEDONO 
che il/i farmaco/i indicato/i dal medico curante (medico di famiglia o pediatra o specialista operante nel S.S.N.) nell’allegata prescrizione redatta in data ………………………….. sia/no somministrato/i al/la proprio/a figlio/a dal personale della scuola e contestualmente:
●	autorizzano il personale scolastico identificato dal Dirigente Scolastico alla somministrazione del farmaco consapevoli che lo stesso non possiede né competenze né funzioni sanitarie, sollevandolo da ogni responsabilità derivante dalla somministrazione del farmaco stesso, essendo state osservate tutte le cautele indicate dalla prescrizione medica;
●	Si impegnano a comunicare immediatamente ogni eventuale variazione della terapia e/o della modalità di somministrazione del farmaco.
oppure

che il/la proprio/a figlio/a si autoamministri, con la supervisione del personale scolastico, il/i farmaco/i indicato/i dal medico curante (medico di famiglia o pediatra o specialista operante nel S.S.N.) nell’allegata prescrizione redatta in data …………………………. 
Medico Prescrittore: 
dott./dott.ssa …………………………………..……………………..………	tel. …………………………

Familiare di riferimento:
cognome e nome …………………………………………...…………
grado di parentela …………………………………………………..…	tel. …………………………

cognome e nome …………………………………………...…………
grado di parentela …………………………………………………..…	tel. …………………………

I sottoscritti sono consapevoli che i dati personali e sensibili indicati saranno trattati ai sensi del D.Lgs 196/2005 e del Regolamento UE 2016/679, esclusivamente per i fini della presente richiesta per l’invio della documentazione ad A.S.S.T. e ad A.S.T., come previsto dal Protocollo d’Intesa per la Somministrazione di Farmaci a Scuola, sottoscritto da A.T.S. di Milano Città Metropolitana, A.S.S.T. Melegnano e Martesana e U.S.R.-A.T. di Milano. Inoltre i sottoscritti acconsentono all’invio dei documenti all’A.R.E.U. (Azienda regionale Emergenza Urgenza) in caso di eventuali interventi in regime di urgenza.

Data: …………………………
Firma: 

………………………………………………

………………………………………………

NOTE
●	La richiesta va consegnata al Dirigente Scolastico della scuola frequentata.
●	La validità della richiesta corrisponde alla durata del trattamento e/o alla durata del ciclo scolastico in caso di terapia continuativa.
●	In caso di cambio istituto la richiesta deve essere ripresentata.
●	I farmaci prescritti devono essere consegnati alla scuola integri verificandone la scadenza e lasciati in custodia alla scuola per tutta la durata della terapia, limitatamente ad ogni singolo anno scolastico, nonché ritirati alla fine dell’anno scolastico se non assunti.
●	Eventuali variazioni vanno certificate e comunicate tempestivamente.
●	Nel caso firmi un solo genitore, lo stesso dichiara di essere consapevole di esprimere anche la volontà dell’altro che esercita la responsabilità genitoriale.