Allegato A 

SOMMINISTRAZIONE FARMACI IN ORARIO SCOLASTICO
PRESCRIZIONE E PIANO TERAPEUTICO DA STILARE A CURA DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE / PEDIATRA DI FAMIGLIA / SPECIALISTA CHE HA IN CURA LO STUDENTE 
 
Il/la sottoscritto/a Dr./ssa   	  
 
Qualifica: □ Medico di Medicina Generale         □ Pediatra di Famiglia         □ Medico Specialista  

PRESCRIVE 
LA SOMMINISTRAZIONE IN ORARIO SCOLASTICO DA PARTE DI PERSONALE VOLONTARIO RESOSI DISPONIBILE  ALLO/A STUDENTE/SSA 
 
Nome e cognome____________________________________________________________ 
 
nato a 	 il        /      /            CF|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
 
frequentante la classe                      della   Scuola Secondaria di II grado  ____________________
 
sita a                                                               in Via  _______________________________ 
 
essendo lo studente affetto da ___________________________________________________
 
DEL SEGUENTE FARMACO 
Principio attivo ______________________________________________________________ 
Nome commerciale ___________________________________________________________________________ 
Forma farmaceutica   _________________________________________________________ 
Modalità di conservazione, secondo quanto disposto nel Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto (RCP) e nel Foglio Illustrativo del/i farmaco/i 
___________________________________________________________________________ 
 
___________________________________________________________________________

Durata       della       somministrazione:  
( [ ]entro i limiti dell’anno scolastico dal _______ al _______ ;  [  ] continuativa; [ ] al bisogno) 
 
Descrizione dell’evento che richiede la somministrazione del farmaco 
_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Dosaggio____________________________________________________________________ Orari di somministrazione_______________________________________________________ modalità  di  somministrazione:  [ ] auto- somministrazione  o  [ ] da  parte  di  terzi.   

In  ogni  caso  il  Medico  precisa  che  la somministrazione      del   farmaco   è   fattibile   anche   da   parte   di   personale   non sanitario adeguatamente formato. Eventuali note aggiuntive: 
È possibile da parte del medico compilatore allegare alla presente prescrizione/piano terapeutico eventuali note aggiuntive/esplicative e/o un piano di azione da seguire in caso di somministrazione del farmaco. 

Luogo e Data 		 Firma e timbro del Medico